Glaucoma

Nociones sobre el Glaucoma

¿Qué es el Glaucoma?
El glaucoma es una enfermedad que daña el ojo por un aumento de la presión intraocular.
El diagnóstico precoz es muy importante porque se puede prevenir que el paciente pierda visión. El glaucoma es muy peligroso porque no produce síntomas que alarmen al paciente.
En general, cuando el paciente empieza a notar las primeras dificultades visuales el daño producido por la enfermedad es importante. La visión perdida por glaucoma no es recuperable.

¿Como está formado el ojo?
Recordemos brevemente la anatomía del ojo, que tiene cierto parecido a los componentes de una cámara fotográfica (figura 1).

FIGURA 1
Los componentes 2, 3 y 4, (parte anterior del ojo y de la cámara fotográfica) son los encargados de formar imágenes bien definidas.

  • Componente 1
    La esclera es la parte blanca del ojo. Sirve como protección. La esclera está cubierta por una membrana transparente, la conjuntiva. Este componente equivale a la carcaza de la cámara fotográfica.

  • Componente 2
    La córnea es un órgano transparente a través del cual ingresan los rayos luminosos al ojo. Equivale al objetivo de la cámara.

  • Componente 3
    El iris determina el color de los ojos, ya que puede ser celeste, castaño, etc. Presenta en el centro una abertura oscura denominada pupila, y según su tamaño regula el ingreso de luz en el ojo. En ambientes oscuros, la pupila aumenta su diámetro para que entre más luz al ojo. El iris equivale al diafragma de la cámara.

  • Componente 4
    El cristalino, denominado así porque es transparente como el cristal, es una lente del tamaño aproximado de una lenteja, situado detrás del iris y delante del humor vítreo. Se sostiene a la pared del ojo a través de un conjunto de hebras microscópicas llamado zónula. Equivale al zoom de la cámara fotográfica.

  • Componente 5
    La retina recibe las imágenes ingresadas al ojo y las transforma en estímulos nerviosos. Este componente equivale a la película de rollo de fotos.
    El sector central de la retina es el que tiene la mejor capacidad visual y se llama mácula. La coroides es una capa de vasos que nutre a la retina. Se ubica entre la retina y la esclera.

¿Cómo se produce la visión?
Los estímulos nerviosos formados en la retina son enviados al cerebro a través del nervio óptico.
El nervio óptico es como un "cable" con un millón de fibras que conecta la retina con la corteza visual del cerebro. Es precisamente en la corteza cerebral donde se termina de integrar el proceso visual.
La visión se divide en dos partes, la visión central y la visión periférica.
La visión central es la que nos permite ver algo puntual. Está formada por las fibras de la mácula, que es la parte central de la retina. Por ejemplo, cuando leemos, nuestra mácula envía al cerebro cada una de las letras que componen la palabra.
Con la visión periférica observamos todos los objetos que rodean a la visión central. Por ejemplo, cuando miramos el ojo de una cerradura, simultáneamente vemos la manija, la puerta, el marco, etc.

Los líquidos del interior del ojo
Existe dentro del ojo un líquido llamado humor acuoso. La presión de este líquido (denominada presión intraocular) mantiene la distancia correcta entre la córnea, el cristalino y la retina, para que esta capte las imágenes con nitidez.
El ojo es un órgano blando. Si no existiera el humor acuoso, el ojo se achicaría, arrugándose como una pasa de uva.
El humor acuoso nutre la parte anterior del ojo, por lo que continuamente se está renovando.
El humor acuoso se produce en los procesos ciliares, ubicados al costado del cristalino. Circula entre el cristalino y el iris, pasa hacia delante a través de la pupila y baña la cornea.
Luego se drena a través del ángulo donde se unen la cornea, la esclera y el iris.
Este ángulo está tapizado por una fina malla de hebras, que forman una "rejilla" a través de la cual el humor acuoso sale del ojo. Esta rejilla se llama trabeculado.
Podemos decir que el ojo es como una pileta en la que el agua cae desde una canilla y se elimina por la rejilla de drenaje.

¿Como se produce el glaucoma?
Ya vimos que el liquido del interior del ojo se produce y se elimina continuamente.
A veces el liquido no sale del ojo fácilmente a través del ángulo (como si la "rejilla" estuviera "tapada"). Como la velocidad con que se forma el humor acuoso generalmente no cambia, el humor acuoso se acumula en la parte anterior del ojo y aumenta la presión dentro del mismo.
Cuando la presión intraocular está elevada, se comprime el nervio óptico y disminuye el flujo sanguíneo de sus fibras nerviosas, las que se lesionan de manera progresiva e irreversible.
Estas fibras son neuronas especiales, y hasta el día de hoy no se pueden recuperar. A medida que las fibras van desapareciendo, se forma una excavación en el nervio óptico, el cual toma la forma de "una copa.
Las fibras que llevan la visión periférica son las que se lesionan al comienzo del glaucoma. Cuando una suficiente cantidad de fibras fueron destruidas, aparecen manchas ciegas en el campo visual.
Cuando la enfermedad no es diagnosticada y tratada a tiempo, el campo visual disminuye. Aparecen manchas ciegas que van creciendo y se unen hasta que solo queda la visión central.
Es en este punto de la enfermedad cuando el paciente camina a tientas porque "se lleva las cosas por delante".
La visión en este caso es parecida a la que se obtendría al mirar a través de un tubo.
Finalmente, mueren las fibras que llevan la visión desde la mácula y la ceguera es completa.

 

¿Como puedo saber si tengo glaucoma?
¿Cuales son sus síntomas?

El tipo de glaucoma más frecuente, que es el glaucoma crónico de ángulo abierto, carece de síntomas propios. El paciente no siente nada. En algunas ocasiones pueden aparecer molestias inespecíficas que no pueden atribuirse a la elevación de la presión intraocular.
El diagnóstico precoz es fundamental, ya que el daño que genera el glaucoma es irreversible.
El riesgo a padecer glaucoma es mayor en pacientes cuyos familiares tienen glaucoma, en miopes ("cortos de vista") y en pacientes con antecedente de golpes en el ojo.

Algunos trastornos de la salud general pueden predisponer al glaucoma, fundamentalmente la diabetes.
Ciertas medicaciones como los corticoides, en gotas, comprimidos o inyección, pueden ser causa de glaucoma, fundamentalmente si son administrados durante mucho tiempo.

La única forma de prevenir el glaucoma por el aumento de la presión ocular es midiéndola en la consulta oftalmológica periódica.

En pacientes mayores de 45 años se recomienda un chequeo oftalmológico cada 2 años, pero en pacientes con mayor riesgo de tener glaucoma el control oftalmológico debe realizarse por lo menos una vez al año.

¿Cual es la presión ocular normal?
La presión ocular normal en la población general varía entre 10 y 20 milímetros de mercurio (mmHg).
En cada persona, la presión ocular no tiene el mismo valor durante todo el día, sino que fluctúa según la hora. La presión es mayor por la mañana, fundamentalmente antes de levantarse de la cama.
El valor de la presión ocular no presenta relación con el de la presión arterial (una persona puede tener la presión arterial elevada y la presión ocular normal, y viceversa).

¿Cuales son los tipos de glaucoma?
Hay dos tipos principales de glaucomas:
- El glaucoma crónico
- El glaucoma agudo

El glaucoma crónico es el tipo de glaucoma más frecuente.
Se estima que el 2% de las personas mayores a 40 años lo puede presentar. Puede ser hereditario. Generalmente se afectan los dos ojos. Cuando un paciente presenta 22 mmHg y en algunos de los estudios se encuentran lesiones atribuibles al aumento de la presión ocular, es considerado sospechoso de padecer glaucoma y probablemente necesite tratamiento.
Algunos pacientes con presiones mayores a 22 mmHg no desarrollan las lesiones de la enfermedad.
En general en los pacientes con glaucoma crónico el trabeculado ("la rejilla") está tapado, pero el espacio entre la córnea y el iris es amplio por lo que el ángulo de drenaje está bien abierto (se los llama "glaucoma crónico de ángulo abierto" (figura siguiente)


Se compara la forma del ángulo de drenaje en los pacientes con glaucoma de ángulo abierto (a) y de ángulo estrecho (b)

En otros casos, hay un acercamiento del iris hacia la córnea y se afina el angulo de drenaje, lo que obstruye la salida del humor acuoso. Se los denomina "glaucoma crónico de ángulo estrecho".
Los glaucomas crónicos no producen molestias ni signos de alarma que el paciente pueda notar (no traen dolores de ojo o de cabeza, visión borrosa, etc.), por lo que dañan el campo visual lenta y progresivamente.
En la vida diaria no prestamos atención a la visión periférica. Por eso los pacientes con glaucoma crónico no notan que poco a poco pierden el campo visual, presentando las primeras molestias cuando el campo visual está perdido casi por completo y no es posible recuperarlo.

La consulta periódica al médico oftalmólogo es la única forma de detectar el glaucoma crónico a tiempo.

La cuarta parte de los pacientes que tienen glaucoma no lo sabe.

 

Los glaucomas agudos son una emergencia médica y deben ser tratados de inmediato.
Los pacientes con glacoma crónico de ángulo estrecho tienen mayor predisposicion a sufrir un ataque de glaucoma agudo. También se puede provocar el estrés, el uso de gotas que dilatan la pupila y ciertos medicamentos que se usan para los dolores producidos por cólicos.
En algun momento, frente a una dilatación de la pupila, el íris es empujado hacia el trabeculado. Se produce un bloqueo que cierra por completo y de forma repentina la salida del humor acuoso (como si pusieramos un tapon a la rejilla de drenaje de la pileta). Esto provoca un aumento importante de la presión ocular en forma brusca (en pocas horas llegan a más de 70 mmHg), desencadenandose el glaucoma agudo.
Este aumento repentino de la presión intraocular produce importante dolor ocular y de cabeza, el ojo se pone rojo y la visión disminuye. A veces alrededor de las luces se ven halos con los colores del arco iris. El dolor es tan intensa que puede provocar náuseas y vomitos.
La pupila puede dilatarse en los ambientes oscuros (como el cine, por ejemplo) o en situaciones de ansiedad (por eso el estrés puede desencadenar un glaucoma agudo). También ciertos medicamentos (como los antidepresivos, los antihistamínicos que se usan para el resfrio y los medicamentos antiespasmódicos para los dolores producidos por los cólicos) pueden provocar dilatación pupilar.

Las gotas utilizadas para examinar el fondo de ojo también dilatan la pupila. Su medico oftalmólogo puede pronosticar si en Usted hay riesgo de que estas gotas desencadenen un glaucoma agudo.
Un glaucoma agudo sin tratamiento puede provocar ceguera en pocos días. Pero cmo provoca sintomas importantes que alertan al paciente, en general es rápidamente diagnosticado y tratado, sin llegar a producir daños importantes.

Hay pacientes cuyo glaucoma se debe a otra enfermedad ocular, llamados glaucomas secundarios. Por ejemplo, ciertas cataratas y alteraciones en la posición del cristalino o la uveítis (que es la inflamación interna del ojo) pueden causar glaucoma. Los traumatismos oculares pueden ocasionar glaucoma.

El glaucoma puede estar provocado por enefermedades generales, como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, o por ciertos medicamentos, como los corticoides.
En algunos niños el drenaje del humor acuoso puede estar tapado desde el nacimiento, dando lugar a los llamados glaucomas congenitos. En general estos glaucomas son hereditarios.
En algunas personas la irrigación sanguinea del nervio óptico puede estar muy disminuida. Esto genera la muerte de las fibras, produciendose las mismas lesiones del glaucoma pero con la presión intraocular normal. Son los llamados glaucomas de presión normal. Afortunadamente son muy poco frecuentes.

¿Que estudios debo realizar?
Su médico oftalmólogo tiene una variedad de herramientas diagnósticas para determinar si usted tiene glaucoma, y de ser así, cuanto le ha dañado su visión.

Los estudios son:

  • La tonometría
  • La gonioscopía
  • La oftalmoscopía
  • La retinografía
  • La campimetría
  • La tomografía del nervio óptico

La tonometría se usa para medir la presión ocular. Tras instilarle gotas con anestesia, usted apoyará su cara en la lampara de hendidura con los ojos bien abiertos. Un cono de plástico iluminado con luz azul se apoyará suavemente sobre su cornea y le permitira medir la presión intraocular. Usted no sentirá ninguna molestia.
La presión ocular no tiene el mismo valor durante todo el día, sino que fluctúa según la hora, siendo mayor en horas tempranas de la mañana, fundamentalmente antes de levantarse de la cama.

Hay pacientes que presentan presiones oculares totalmente normales durante la tarde (que es cuando se producen la mayoría de las consultas oftalmológicas) pero por la mañana tienen la presión más elevada.
Es por eso que en los pacientes con sospecha de glaucoma hay que investigar si presentan esos picos de presión realizando la curva diaria de presión ocular. Este estudio ambulatorio consiste en medir la presión ocular a distintas horas del día.
En pacientes con glaucoma, la curva de presión es util para saber si la medicación bajo la presión ocular durante todo el día.
A veces es conveniente investigar si la presión ocular está elevada antes de que se levante de la cama.
Tras la última medicación del día, el paciente es internado en una de las habitaciones privadas del instituto. Alrededor de las 7 de la mañana, se le mide la presión ocular en la cama con un aparato portátitl.

La gonioscopía permite saber si el glaucoma es de angulo abierto o cerrado. Se le colocarán las mismas gotas anestésicas utilizadas para medir la presión ocular, y su médico apoyara en su ojo un lente que posee unos espejos orientados especialmente para observar el angulo de drenaje.

La oftalmoscopía, comunmente llamada fondo de ojo, es un estudio que permite observar el nervio óptico a través de la pupila. Permite evaluar si el glaucoma provocó daño anatómico del nervio, y en dicho caso, saber qué tan avanzado es el daño. En general requiere la dilatación del a pupila.

La retinografía es una fotografía de su nervio óptico, que será de utilidad para comparar en el futuro si hubo avance de la lesión del nervio.

La campimetría computada (comunmente llamada campo visual computado), es un estudio que mide la visión central y la periférica. Es muy importante para saber en cuánto el glaucoma afectó su visión.
Se le pedirá a usted que apoye la cara en un soporte similar al utilizado para medir la presión ocular. Se realiza un ojo por vez. Usted deberá mirar fijamente un punto luminoso que brillara continuamente, justo delante de su ojo.

El aparato proyectará destellos luminosos de distinta intensidad alrededor del punto luminoso central. Usted deberá apretar un boton cada vez que detecte uno de los destellos.

Recuerde que deberá mantener la visión fija en el punto central.

Este estudio dura entre 5 y 20 minutos por cada ojo, dependiendo del programa seleccionado y del daño que presente su campo visual.

A veces es necesaria la Tomografía Confocal de Nervio Óptico habitualmente llamado HRT -abreviatura de "Heilderberg Retinal Tomograph", que es la marca del aparato utilizado-. Este estudio evalúa el volumen de las fibras del nervio óptico. Sin dilatar la pupila, un laser especial totalmente inocuo es enfocado en su nervio óptico. Durante menos de 2 segundos mide con una gran exactitud el volúmen de fibras retinales y la excavación de su nervio óptico. Este estudio es muy útil para detectar precozmente el daño anatómico del nervio óptico y seguir la evolución de la enfermedad.

Su medico oftalmólogo dispondrá la frecuencia de los controles según la severidad de su glaucoma y la respuesta al tratamiento médico.

La oftalmoscopía, la retinografía y a tomografía del nervio óptico permiten evaluar el daño anatómico provocado por el glaucoma.

El campo visual computado permite evaluar el daño funcional provocado por el glaucoma. De este modo sabremos cuanto ha sido afectada su vida diaria a consecuencia del glaucoma.

 

Es importante que usted cumpla con el tratamiento y los controles.
Es la única forma de prevenir la aparición de los daños o de evitar que estos aumente.

 

 

¿Cómo vencer a el Glaucoma? - Nota de tapa



El Glaucoma es un grupo de enfermedades de los ojos que se caracteriza por el daño progresivo del nervio óptico.
Generalmente es crónico y puede causar perdida gradual del campo visual, generando una situación incapacitante. El daño del nervio óptico se va a manifestar con la perdida de fibras nerviosas retinales que van a traer como consecuencia disminución de la visión especialmente de los colores.
Suele haber un aumento de la presión intraocular, factor este de riesgo muy importante para el desarrollo del Glaucoma, que se produce a causa de una mala reabsorción del humor acuoso, por ende aumenta la presión intraocular por encima de los 20mm de mercurio.

Glaucoma puede ser dividido en: Glaucomas de ángulo abierto (crónico) y de ángulo cerrado (agudo) dentro del Glaucoma de ángulo abierto incluye al Glaucoma primario de tipo capsular de presión normal y algunos glaucomas congénitos y secundarios.

El glaucoma de ángulo cerrado ocurre cuando hay una obstrucción parcial o total del ángulo de la camara anterior que bloquea el trabeculado. Cuando la producción del humor acuoso (liquido en la parte anterior del ojo) continua, la presión intraocular puede aumentar 3 a 4 veces mayor que lo normal y causar dolor ocular y facial severos y malestar general.
El glaucoma de ángulo cerrado (agudo) es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato.

El glaucoma es una causa importante de ceguera en el mundo.

Se considera que la reducción efectiva y prolongada de la presión intraocular se demora y reduce el daño que provoca el Glaucoma.

Como factor de riesgo el primero, es la presión intraocular elevada, los antecedentes familiares son importantes, ya que aumentan entre 15 a 20 veces el riesgo de desarrollar Glaucoma, también los miopes, los que padecen de diabetes mellitus o los que han tenido traumatismo ocular anterior.

El tratamiento del Glaucoma es básicamente prevenir el daño del nervio óptico, disminuyendo la presión intraocular y aumentando los flujos de salida del humor acuoso y esto se realiza mediante tratamiento médico es de uso tópico de gotas oftálmicas que contienen beta-adrenérgicos o agonistas colinérgicos, siendo usualmente bien tolerado y con buena respuestas.
Pero que ocurre con los casos rebeldes o que todo este conjunto farmacológico no da resultados, corremos riesgo inexorable de perder paulatinamente la visión.

Para esta situación o para complementar el tratamiento médico y optimizarlo con resutlados alentadores y a veces sorprendentes mediante el tratamiento de Acupuntura Ocular, totalmente indoloro y con resultados favorables a la evolución de esta enfermedad.
Consultenos.

Prof. Dr. Oscar Hugo Mitolo

Centro Médico de Acupuntura Ocular

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